Anmeldung zur Covid-19-Impfung

Mit dem unten stehenden Formular können Sie sich für eine Corona-Impfung in unserer Praxis anmelden. Wir melden uns bei Ihnen so bald wie möglich zur Vereinbarung eines Termins.

Hinweise

Wir verimpfen zurzeit ausschließlich BioNTech! Sollten Sie einen anderen Impfstoff wünschen, bitte wenden Sie sich an ein Impfzentrum.
Eine Auffrischungsimpfung ("Booster") wird frühestens 3 Monate nach der 2. Impfung empfohlen.
Bei Johnson&Johnson ist die Grundimmunisierung mit der ersten Impfung abgeschlossen. Es wird anschließend eine Auffrischungsimpfung mit mRNA Impfstoff (BioNTech od. Moderna) nach 4 Wochen empfohlen.
Falls Sie mehrere Personen zur Impfung anmelden möchten, haben Sie bitte Verständnis, dass wir dafür jeweils ein komplett ausgefülltes Formular benötigen.

Angaben zur zu impfenden Person

Nachname: *

Vorname: *

geboren am: *

Straße: *

Postleitzahl: *

Ort: *

Telefonnummer: *

E-Mailadresse:

Krankenkasse:

Angaben zur vorgesehenen Impfung

Erforderlich ist eine...: *

Gewünschter Impfstoff: *

Angaben zu zurückliegenden Erkrankungen und Impfungen

Zurückliegende Erkrankung an Covid-19: *

Erkrankung war am:

Erstimpfung durchgeführt: *

Datum der Erstimpfung:

Impfstoff bei der Erstimpfung:

Zweitimpfung durchgeführt: *

Datum der Zweitimpfung:

Impfstoff bei der Zweitimpfung:

1. Auffrischungsimpfung durchgeführt: *

Datum der 1. Auffrischungsimpfung:

Impfstoff bei der 1. Auffrischungsimpfung:

2. Auffrischungsimpfung durchgeführt: *

Datum der 2. Auffrischungsimpfung:

Impfstoff bei der 2. Auffrischungsimpfung:

3. Auffrischungsimpfung durchgeführt: *

Datum der 3. Auffrischungsimpfung:

Impfstoff bei der 3. Auffrischungsimpfung:

4. Auffrischungsimpfung durchgeführt: *

Datum der 4. Auffrischungsimpfung:

Impfstoff bei der 4. Auffrischungsimpfung:

Anmerkungen

Zusätzliche Angaben:

Einverständnis zur Datenverarbeitung

Einverständnis zur Verarbeitung der angegebenen Daten im Zusammenhang der Coronaimpfung (beachten Sie unsere Datenschutzbestimmungen): *

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Mit Betätigung des Buttons werden Ihre Angaben über eine verschlüsselte Verbindung bei uns gespeichert. Nach Bearbeitung Ihrer Anfrage werden diese Daten gelöscht.

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