Anmeldung zur Covid-19-Impfung

Mit dem unten stehenden Formular können Sie sich für eine Corona-Impfung in unserer Praxis anmelden. Wir melden uns bei Ihnen so bald wie möglich zur Vereinbarung eines Termins.

Hinweise

Angaben zur zu impfenden Person

Angaben zur vorgesehenen Impfung

Angaben zu zurückliegenden Erkrankungen und Impfungen

Anmerkungen

Einverständnis zur Datenverarbeitung

Einverständnis zur Verarbeitung der angegebenen Daten im Zusammenhang der Coronaimpfung: *
Mit Betätigung des Buttons werden Ihre Angaben über eine verschlüsselte Verbindung bei uns gespeichert. Nach Vereinbarung Ihres Impftermins werden diese Daten gelöscht.
* Pflichtfeld